抗菌薬を使用することがある疾患

大石

まず，一般内科外来で抗菌薬を使用する可能性がある患者さんには，ざっと挙げて，どのような疾患が考えられますか。

長尾

抗生剤が一番出ているのはやはり風邪を含む呼吸器感染症ではないかと思います。呼吸器感染症の中では，肺炎がほぼ全例抗菌薬の適応になるという意味で風邪とは異なると思います。肺炎は，風邪に比べると少ないですが，決して稀ではないと思います。
　それに次いで我々がよく拝見するのが女性の単純性膀胱炎です。これが抗菌薬使用のかなりの程度を占めてくるかと思います。
　次に消化器疾患で，下痢を伴う急性腸炎，憩室炎，虫垂炎なども少なからず，抗菌薬が使用されている疾患ではないかと思います。
　あと，我々が時々拝見するのが表在性の皮膚感染症です。丹毒，蜂窩織炎，そのあたりが多いかと思います。

大石

呼吸器感染症が圧倒的に多いだろうと思いますけれども，これはやはり寒いときに多いということですか。

長尾

そうですね。抗菌薬とは別の話になりますが，インフルエンザに関していえば寒い時期に入って，冬休み明けに学校がオープンになると一気に流行する傾向があるようです。

大石

そのほかの疾患で季節によって差があるようなものはありますか。

長尾

食中毒なんかは夏場が多いと思います。マイコプラズマ肺炎などは，昔は季節性があると言われていましたけれども，最近は，エアコンの普及とか，そういうこともあるのでしょうか，以前ほど強く感じなくなったと思います。

大石

今挙げられた中で，例えば膀胱炎とか皮膚の感染症は，普通に考えますと泌尿器科とか皮膚科といった専門科に行くのではないかと思うのですが，そういう方も一般内科に来られるというのは，どういう理由があるのでしょうか。

長尾

内科に行って，泌尿器科に行って，皮膚科に行って，その帰りに眼科に行って，あしたは耳鼻科に行くというのは，やはり時間的な負担，経済的な負担，いろいろなことがあって，できればどこかでまとめて……というご希望がある。そのあたりをお手伝いするのが，いわゆるかかりつけ医という我々の仕事であるのかなと思っています｡

大石

そうすると，ある程度簡単なというか，軽症の段階であれば，ほとんど全てを診る必要があるということですね。

長尾

先ほど挙げませんでしたが，副鼻腔炎や中耳炎とかも時々入ってきます。

抗菌薬を使用する医師と使用しない医師

大石

そういう疾患に対して抗菌薬を使う可能性があるということですが，先生は，あまり抗菌薬を使われないほうのドクターだと聞いています。医師によってよく使う方と使わない方がおられるというのは，どういう理由によるのでしょうか。

長尾

やはり抗菌薬に関するどんなトレーニングを受けたかというところが大きいだろうと思います。とにかく広域の抗生剤でダーンと治療して良くしてあげなさいというような教育を受けた方と，抗菌薬はなるべく少なくしてピンポイントで攻めていきなさいというような教育を受けた医者というのは，おのずからその後に違いが出てきているように思います。
　逆に私からご質問ですが，先生がごらんになって，どのあたりでその違いが出てきているのでしょうか。

大石

理由はいろいろでしょうが，抗菌薬に限らず，薬をよく使う先生と使わない先生がいるというのは確かでしょうね。知りあいのところに行ったとき，薬をもらっていたら一応見てみますが，そうしたら，風邪にかかってこれだけくれたと。ああ，これは出し過ぎだねと言うと，この先生はよく出すので有名とか，そういう話はよくあるので，恐らく患者さん方は結構知っているのではないでしょうか。

長尾

そうですね。あとは，たくさん出してもらって喜ぶ患者さんがいるのも事実でして，そこはまた医師と患者の相互関係もあるのでしょうけど。

大石

そうですね。その抗菌薬に対する患者さんの考え方というのは，今はどんな感じですか。

長尾

恐らくどんな医者にかかっているかというところが患者さんたちの考え方にかなりの影響を及ぼしていると思います｡抗菌薬を使わない医師は，なるべく使わないことが善である，医療の本筋であるということを繰り返して患者さんに伝えますので，だんだん，風邪ですから抗生物質をくださいと言う方が減ってくると思います。それでも，抗生物質を飲まなくていいのですかと言う方はいまだに少なくないと思います。

大石

患者さんの立場だと，ひょっとしたら予防にもつながるかもしれないから，念のために飲んでおこうというのが大きいのではないかと思いますが，そういうときはどうされるのですか。

長尾

これは必要ないと確信があるときには，風邪の病原菌の90％はウイルスですから抗生物質は効かない，むしろ抗生物質は副作用が比較的出やすい薬なので何も得がないですよという話で納得していただきますが，患者さんによってはなかなか納得せずに，いいえと言う方もいらっしゃいますね。

大石

それから，患者さんによって自己負担率がいろいろと違いますよね。3割のときは結構高いなと感じることもあるのですが,1割だと，そんなに安いならもらっておこうかという患者さんはまだまだ多いですか｡

長尾

いらっしゃるかもしれませんね。一部には，抗生物質は万能の薬だと，それさえ飲んでおけばすごく良くなると強く信じている方がいらっしゃるのも事実だと思います。

大石

もう少し時間がかかるということでしょうね。

抗微生物薬適正使用の手引き

大石

昨年，厚生労働省から『抗微生物薬適正使用の手引き』が出ました。諸外国に比べて，日本では第3世代セフェム，ニューキノロン，マクロライドの使用量が非常に多過ぎる，これまでもいろいろな施策がされたけれどもなかなかうまくいかないということで，今回の手引きではかなり思い切った内容が書かれていると思います。特にそういう薬が多く使われる急性気道感染症と急性下痢症に絞って，外来診療を行う医療従事者を対象として，かなりはっきりとメッセージを出しています。しかも2020年までに2013年の使用量の3分の2にするという非常に明確な成果指標も出されていますので，これはかなり本気だという気がしますが，まずこの手引きに関する率直なご感想はいかがでしょうか。

長尾

書かれてあることは至極真っ当なことで，いわゆる保守本流の感染症の考え方がそこに示されていると思います。医師会などでも，これを受けてどう考えていくか，どう実践していくかということが話題に上がってきておりまして，いろんなところから意見が出ておりますが，総論賛成，しかし各論的には，いや，そうとばかりはいかんでしょうという意見が多いように思います。

大石

そういうところはやっぱり時間がかかるのでしょうね｡特に今回特徴的なのは，質問に対する回答例とか，患者さんへはこういうふうに説明しなさいということもかなり具体的に書かれていますので，忙しい医師にとっては，それだけの説明をまたしなければいけないとなると本当に大変ではないかと思いますけれども，かなり本気だという気がします。
　そうすると，この情報は医師会などにもかなり徹底されているわけですね。

長尾

徹底というよりはまだ，こんなものが出ましたが，さあ，どう対応していきましょうかという段階ではないでしょうか。

大石

でも今後，医師会の講習会とかでもかなり強く取り上げて，厚生労働省からも来られてメッセージを伝えられると思いますけれども。
　今，総論賛成とおっしゃいましたけれども，その総論的なものはこれまでも，学会のガイドラインとして何年も前からずっと出されてきたわけですよね。だけど，それがなかなか効果を発揮しなかったというのは，どういうところに原因があるんですかね。

長尾

先ほど先生もご指摘になったように，患者さんは念のためにということで抗菌薬を欲しがるのではないかということですが，医師の中にも念のためという処方が決して少なくないと思います。開業している医師というのは，患者さんをある意味とても大事にしますので，早く治してあげたい，患者さんからなかなか治らなくて困ったという話を聞きたくないということで，多分大丈夫と思うけど，念のために出してしっかり効くようにしておきましょうというところがかなり大きいと思います。そのあたりの意識改革が，どうしても必要になってくるのではないかという気がします。

大石

これまでの状況とちょっと違うのは，院外処方箋が非常に増えてきて，ジェネリックがかなり使用されるようになりましたね。また，経口の抗菌薬に関しては最近あまり出ておりません。ジェネリックがあるということになると，メーカーの宣伝活動というのも非常に弱くなっているのではないかと思いますが，そこら辺はどうですか｡

長尾

先生のおっしゃるとおりで，一時の大攻勢に比べると，とても少なくなっていると思います。

大石

以前は抗菌薬を使ってもらうというのがメーカーのMRの大きな目標でしたが……｡

長尾

そうですね，この薬はこれだけスペクトラムが広くて何でもカバーできますよと。多分あれも一つ，広域スペクトラムの薬を使っていれば安心という神話のようなものを作ったのではないでしょうか。

大石

そういうことを考えますと，最近，宣伝活動が強いのはレスピラトリーキノロンぐらいになっているのではないかと思います。

長尾

そうですね。

大石

こういうレスピラトリーキノロンなんかを，あまり使用しないようにというのが今回の手引きだと思いますけれども，そういうところは随分歯どめがかかってくるでしょうね。

長尾

どうでしょうか。やはりキノロン神話というのはかなり根強いように思いますし，一時，ペニシリン耐性肺炎球菌が非常に増えたということも言われて，ペニシリンではやっぱり怖いんじゃないかというような意識も出てきているのではないかと思います。そういう意味からいって，今，高用量のペニシリンが推奨されてはいますけど，キノロンは強力だという安心感というのはそう簡単にはぬぐえないかなという気もしています｡

大石

確かにキノロンは，私も飲むことがあるのですが，よく効くなという感じはありますね。

長尾

切れ味はいいですよね｡

上気道感染症

大石

それでは，個々の疾患について伺いたいと思います。
　まず，呼吸器疾患ですが，インフルエンザは別にして，普通の感冒に対しては，この手引きでは抗菌薬を使用しないとなっています。この点は今からかなり徹底されるでしょうかね。

長尾

どのようにウイルス感染による感冒と診断するかという問題が一つあるだろうと思います。例えば，私が診て感冒だと思っても，別のドクターが診たら，いや，これは急性気管支炎も併発していて細菌感染も起こりかけているかもしれないと｡そうなってくると抗菌薬も入れておこうとなりますので，きっちりウイルス性感冒という診断を下すことが重要なのだと思います。

大石

手引きには，二次的な細菌感染症が合併している場合はある程度考慮しないといけないと書いてあるのですが，これが，自然経過から外れて症状が進行性に悪化する場合とか，症状が再増悪した場合というふうにかなり具体的に書かれていることが，非常に面白いなと思います。

長尾

そうですね。ガイドラインに書いてあることは非常に臨床に即していて，たとえ治療がうまくいかなかった場合でも，このガイドラインどおりにやりましたよということはできます｡そういう意味からいうと，我々現場の人間にとってはとても有用なガイドラインだと思います｡

大石

それから，急性副鼻腔炎は鼻腔炎を併発していることが多いから，急性鼻副鼻腔炎という名前をつけられていまして，これに対しても，軽症では抗菌薬は使用しない，中等症から重症になったらアモキシシリンを投与するということですが，このあたりはいかがでしょうか。

長尾

アモキシシリン── サワシリンですね。サワシリンで本当に大丈夫なのかと思っている医師は少なくないと思います｡私自身，副鼻腔炎を診ていて，この疾患は結構，症状が嫌らしいというか，つらい病気なので，使ってあげたいという衝動に駆られますが，粘り強く診ていると治っていくケースは決して少なくない。抗菌薬が本当に必要というケースはそんなに多くないだろうと思います。もう一つ，アモキシシリンでいいのかという点については，高用量を使えば結構効いているのではないかというのが私の印象です。

大石

保険適応にはなっていないのですが……。

長尾

サワシリンに副鼻腔炎の適応は入っていないのですか｡

大石

ええ，入っていないのですが，それはないけれども認められるというようなことがこの手引きに書いてあります。
　それから用量に関しては，通常250mgの1日3,4回ですが，適宜増減があるということと，米国の指標では500mgを1日3回，すなわち1日1.5ｇということが書かれてます。そこは医師の判断でやっていいよというニュアンスですから，恐らく1日1.5ｇというのは問題ないのではないかと思います。

長尾

医療行為としては問題ないと思いますが，ただ，診療報酬を払うかどうかは支払基金の問題になってきますので，ガイドラインに書いてあっても，添付文書でだめと言われたらそれまでなんですね。ここら辺は，全部自分が罰かぶりますから，慎重ではないかと思います。通常量の倍量くらいまでは認められるとは思いますが。

大石

このあたりはもう少しはっきりさせてほしいところですね。

長尾

はい，本当にそうだと思います。そこが変わるとまた随分変わってくるのではないでしょうか。

大石

それから急性咽頭炎は，A群β溶血性連鎖球菌が検出されたらアモキシシリンの投与を基本とする，検出されない場合は抗菌薬を使用しないと書かれていますが，これについてはいかがでしょうか。

長尾

例え溶連菌が検出されてもコロナイゼイションということがあるので，いわゆるウイルス性の咽頭炎の臨床像で問題ない場合には必ずしも使う必要はないと思います。溶連菌による咽頭・扁桃炎が臨床的に非常に疑われる場合は検査をしなくてもサワシリンを出すことが許されると思いますし，非常に疑わしい場合は検査で陰性に出ても使うことが許容されると思います。逆に言うと，検査をする前にどのくらいの確率でその疾患を考えるかという検査前確率が非常に高ければ，必ずしもその検査結果に左右されることはないだろうと思いますし，恐らく臨床の多くの感染症の専門家はそうしていらっしゃるのではないかと思います。

大石

そうすると，患者さんの臨床像，全体的なところを診て，使用するかどうかまで判断するということですね。

長尾

そうですね。溶連菌の場合，特徴的なのは，扁桃腺が大きく赤く腫れて，そこに白苔がついて，咳とか鼻水が少なくて，頸部のリンパ腺がるいるいと腫れて，どちらかというと若い人が多くて，40度ぐらいの熱が出るといった特徴があるので，そういうことをきっちり満たしていれば，必ずしも検査までする必要はないのではないかと思います。

急性気管支炎

大石

次は急性気管支炎です｡これに関しては，慢性呼吸器疾患等の基礎疾患や合併症がない場合は抗菌薬を使用しないと書かれています。それから，そのような患者さんでも，発熱とか膿性痰がある場合は細菌感染の有無を確認してから抗菌薬を投与すると，かなりきちっとやってから使ってくださいよということが書かれていますが，これは実際にはいかがでしょうか。

長尾

細菌を確認するというのは，どのレベルまで確認するかだろうと思うのですが，菌を分離するとかなり時間がかかりますので，例えば白血球が増えている，それで膿性痰もあって，熱も結構あって，ちょっと重篤感がある場合には，その段階で細菌感染と判断してよろしいのではないかと思います。

大石

それから，このような呼吸器感染に，今までは結構マクロライドとか経口セフェムが使われていたと思うのですが，使う場合はペニシリンが基本と書かれています。だから,3世代の経口セフェムとマクロライドの使用量を下げたいという意図がよく出ていると思うのですが，そのあたりの薬剤に対する先生のお考えはいかがですか。

長尾

まず，マクロライドは肺炎球菌に対しての耐性化が非常に高いので，出すこと自体あまり意味がないだろうと思います。それから,3世代経口セフェムもグラム陽性菌にはあまり強くございません。グラム陰性菌には確かに強いので，肺に基礎疾患のある患者さんには考慮していい場合もあるかもしれませんが，基礎疾患のない方の市中肺炎ではあまり積極的に使う理由はない。しかもバイオアベイラビリティもかなり低いですから，やっぱり何といってもペニシリンの高用量というのが一番良く効くし，スタンダードな使い方であると思います。

肺炎

大石

それと，肺炎は数的には割と少ないということでしたが，それでも来られることがあるわけですね。

長尾

風邪に比べるというだけですね，珍しくはありません｡

大石

それで，肺炎の場合は重症度をどのように判断して，どのレベルまで外来で治療を行うのでしょうか。

長尾

よく使われるのはADROPという指標です。AはAge＝年齢，男性70歳以上，女性75歳以上。DはDehydration＝脱水，これはBUNが21mg/dl以上または脱水ありで，臨床的に脱水があるかどうかということでいいと思います。RはRespiration＝呼吸，SpO2が90％以下またはPaO2が60mmHg以下。OはOrientation＝見当識，意識障害があるかどうか。PはPressure＝血圧，収縮期血圧が90mmHg 以下になっているかどうか。収縮期血圧が下がっていればそれだけで入院ですが，それ以外の項目が2項目以下であれば外来で診ることを考慮してもいいだろうと一般的には言われています。もちろん，これも大事ですが，やはり患者さんを診たときのぐったり度というか，重篤度，あと呼吸数，このあたりが非常に大事なのではないかと思っています。

大石

先生のところでは，肺炎と診断をされて，そのまま外来で治療を行われる患者さんは何％ぐらいですか。

長尾

肺炎全体の2～3割ではないかと思います。結局，比較的若くて，基礎疾患がなくて，重症度がそんなに高くない方ということになります。

大石

これはまず経験的な治療をされると思うのですが，その場合，学会の指針では高用量のβ-ラクタマーゼ阻害剤を含有するペニシリンということで，オーグメンチンですよね。

長尾

はい，そうですね。

大石

大体これの通常の倍量が推奨されているわけですが，その点に関してはいかがでしょうか。

長尾

日本のオーグメンチンの場合はクラブラン酸の含有量が多いので，倍量にすると副作用が出やすくなります。そこで専門の先生方は，オーグメンチンの通常量＋サワシリンで治療しなさいということで，‶オグサワ”という言い方をしています。ただ，これも今のところ保険診療で認められていないので，なかなか使いにくいというのが正直なところです。

大石

そのオーグメンチンを通常量＋アモキシシリンを通常量ということで上乗せしていくというのは，非常に理にかなった方法だろうと思うのですが，これはガイドラインでも推奨されて市民権も得てきているところで，なぜ，まだ保険の問題があるのでしょうか。これは具体的に問題にされることはあるのですか。

長尾

はい，査定される可能性が十分あると言われております。大石先生のような薬のプロの先生方が，これは実際に使っていいんだよと声を大にして言っていただくと変わってくると思います。

大石

学会がこれだけ推奨していますからね。ここのところに関しては，この厚労省の手引きにもはっきり書いていないのですが，用量に関しては，適宜増減を考えてくださいということだから，医師の判断でいいのではないかと思います。

長尾

そうですね，できればそういう治療をしたいのですが｡

大石

それから，肺炎の場合，非定型の肺炎はどのように見分けるのでしょうか。

長尾

まず年齢が比較的若くて（60歳未満)，基礎疾患がないか，あっても軽い。それから，咳が非常に頑固である，その割に聴診上の所見が乏しい。痰は少ないか，あるいは非膿性。白血球数がそんなに増えない。周囲で流行している。この辺が鑑別の点になると言われています｡

大石

そうすると，これは明らかに非定型の肺炎だとわかる場合もかなりあるわけですか。

長尾

あるのですが，割に全身状態が良かったりするので，案外，通常の風邪との見分けがつきにくい。写真を撮ってみると，オーッ，こんなに影があるということはありますね。

大石

学会のガイドラインだと，どちらか明らかでない場合は，高用量のペニシリン＋マクロライドとかテトラサイクリンを使いなさいと，それが第1選択になっているのですが，実際よくわからない場合はやはりそういうふうにされるのですか。

長尾

やむを得ないケースはあると思いますが，喀痰のグラム染色をすると，普通の細菌の場合には起炎菌らしい細菌が出てきますし，非定型の場合にはそれらしいのがあまり見つからないということもあり，ある程度はわかるのではないかと思います。

大石

それから，高齢者の場合は誤嚥性肺炎があると思うのですが，それもやっぱり注意して見分けられるのですか。

長尾

先ほど外来で診るのは2～3割と言ったのは，それ以外は誤嚥性肺炎の方が多いのと，基礎疾患を持ったご高齢の方がいらっしゃるので，外来ではちょっと難しいかなと考えるわけですね。やはり誤嚥性肺炎は結構多い。

大石

その場合，基本は入院ということですか。

長尾

これも非常に軽症であって割と元気な方であれば，外来でペニシリン投与ということはあり得ると思いますけれども，誤嚥性肺炎を起こす方は虚弱な方が多いので。

急性下痢症

大石

次は，急性下痢症の話に行きたいと思います。これに対しても，先ほどの手引きでは，ニューキノロン，マクロライド,3世代セフェムをできるだけ使わないようにということです。それから，基本的には対症療法ですよということが非常に強く書かれています。
　下痢で来られた場合の原因の判断は，具体にどのようにされるのですか。

長尾

まず，どんな症状かですね。小腸型の下痢と大腸型の下痢と言いますけれども，小腸型は一回一回の便の量が結構たくさんシャーッと出て，上腹部やおなか全体が痛いということが多い。大腸型は，一回一回出る量は少ないのですが，今トイレに行って帰ってきたと思ったら，またすぐ行きたい。しぶり腹と言ったりしますけど，これがあったり，血便が出たり，粘血便が出たりする。下腹部痛を訴えることが多いようです。これによって微生物がある程度分離されてくると思います。特に小腸型はウイルスが多いということが言えると思います。あと，どんなものを食べましたかと聞くことが非常に大事。先ほど下痢は夏と言いましたけど，冬場は，ノロウイルスとか多いですね。

大石

ウイルスだろうと思われた場合は，ほとんど対症療法だけでいかれるわけですね。

長尾

はい。水・電解質管理です。

大石

食中毒のような場合，食べ物からとか，その原因は推察されるわけですね。それでも軽症だったら抗菌薬は使用しないのですか。

長尾

はい，そうですね。

大石

ちょっと考えると，やっぱり抗菌薬で殺菌したほうがいいというような気もしますけど。

長尾

使ったほうが療養期間が短くなるというレポートはあるようですが，結局，自然治癒するものがほとんどなので，我々の大切な財産である抗菌薬を守るということが優先されているのではないかと思います。

大石

この手引きには，重症化の可能性がない場合は使わないということが示されていますね。それから，一般の大腸菌の場合，抗菌薬は全く考えないということですが，腸管出血性大腸菌の場合には意見が統一されていないようです。これに関しては実際どうされているのでしょうか。

長尾

私たちがO-157などを診ることはあまりないのですが，抗菌薬で菌を殺すことによってそこから大量のベロ毒素が出てきて，毒素による溶血性尿毒症症候群── hemolyticuremic syndrome が起こってくるので，やらないほうがいいという意見がありますね。この辺をどう考えるかですが，我々が実際に外来で治療することはほとんどないと思います。

大石

そのほかの消化器疾患として憩室炎，虫垂炎と言われましたけれども，それも外来である程度治療できると考えられたら，どのような抗菌薬を使うのですか。

長尾

大腸菌をベースにしたグラム陰性桿菌，腸管内細菌が主体になりますので，それをカバーするとすれば，候補としてはキノロンそれから，β-ラクタマーゼ阻害薬の入ったペニシリンは嫌気性菌に強いという強味があります。それから，ホスミシンなんかも腸管感染症には有効な薬の一つではないかと思います。

大石

そこら辺は菌を調べなくても使っていくわけですか。

長尾

はい，菌の培養結果を待っている時間はなかなかないことが多いですね。

泌尿器感染症

大石

それから，泌尿器科系では単純性膀胱炎で来られる女性が割と多いということですが，これも重症度の判定と専門医への紹介というのは，どういう段階で行われるのでしょうか。

長尾

単純性膀胱炎の場合は，少々ひどくて肉眼的血尿がバーッと出ても，大体抗菌薬でうまくいきますので，よっぽど普通とは違う何かがない限りは外来で治療することが多いと思います。例えば，単純性ではなくて，尿路系に何らかの基礎疾患がある複雑性膀胱炎といった状況で，しかも全身症状が出ているとき。基本的に膀胱炎だけですと熱は出ないはずですから，発熱があるとか，石があってそこに細菌が巣を作っているとか，そういう単純性膀胱炎ではない問題が何かあるときには専門医に紹介したりします。

大石

これは一般的には大腸菌を考えられて，セフェム系とかペニシリン系を使われるということですか。

長尾

そうですね。ペニシリンにはかなり耐性が出てきていると思いますので，私は第1世代のセフェムをよく使います。個人的には，第2選択で挙げられているホスミシンもよく使います。

大石

具体的に言うとセファクロルですか。

長尾

はい。

大石

もう第1世代のセフェム系自体が少なくなってきたように思うのですが。

長尾

薬局から，置いてありませんので第3世代でいいですかと言われるのですが，いやぁ，ちょっと困りますと。

大石

そういうこともあるでしょうね。それから，急性単純性の腎盂腎炎もたまにあるのでしょうか。

長尾

はい，時々やってきますね。

大石

その場合も，ある程度外来で治療できるものはするということですか。

長尾

これは先生がおっしゃった重症度判定が大事になると思います。やはり全身状態が良くないとか，ぐったりして口から食事もとれないとか，そういう状況では入院治療が原則になると思います。

大石

それから，急性前立腺炎に関してはどのような症状で来られる人が多いですか。

長尾

やはり排尿時の違和感とか痛みが一番目立ちますが，排尿以外のときでも，下腹部がどうも気持ちが悪いとか，痛みがあるとか，少なくとも尿や下腹部に関連した症状が多いと思います。

大石

それは菌の同定とかをされるのですか。

長尾

できる限りしたいと思いますね。というのは，女性の単純性膀胱炎と違って，前立腺炎というのはそんなに多いわけではない，何か基礎疾患がある場合も多いと思いますので，菌をきちっと分離してからやっておいたほうがいい。初期治療で失敗したときに大いに役立ちますから。

大石

先ほどの腎盂腎炎とか前立腺炎を外来で治療する場合は，ニューキノロンを使っていかれるのでしょうか。

長尾

腎盂腎炎を外来で治療する場合はニューキノロンか，第3世代セフェムですね。失敗が許されないので，最初はそれから入ります。

大石

それから，時々皮膚疾患も診られるということですが，一番多いのはどういう患者さんでしょうか。

長尾

もともとあった湿疹をひっかいて化膿したとか，あとは丹毒，蜂窩織炎は結構あります。

大石

丹毒の場合はペニシリン系を使われるわけですね。

長尾

はい，そうです。

大石

蜂窩織炎の場合は。

長尾

第1世代セフェムがファーストです。

大石

そこら辺は，ある程度治療すれば大体治っていくものですか。

長尾

そうですね，大体うまくいくと思います。

大石

専門医に紹介しなくても，内科で結構治療できるということを新たに認識しました。

長尾

あまり広範になって，熱もあって，ぐったりしてとなると話は別ですが，割と範囲が狭くて全身状態もいいとなると外来でも治療できると思います｡

大石

いろいろとお話を伺いましたけれども，専門科に行くのではないかと思っていた疾患でも，結構一般の内科で診られることが多くて，軽い場合にはある程度うまく治療していけるのだなということが分かりました。
　それから，呼吸器疾患等の高用量ペニシリンの問題は，もう少しはっきりさせてほしいですよね。

長尾

それは先生にぜひよろしくお願いいたします。

大石

でも，ここまで手引きで示されているのですから，恐らく徹底していかれると思います。今回の対談の機会でこの手引きをじっくり読んでみたのですが，厚労省は本気で取り組むんだという気がしました。

長尾

そうですね。それをやらないと，今，本当に抗菌薬が新しく開発されない時代になってきて，それで耐性菌がはびこったら，我々はもう素手で菌と闘わないといけないという非常な危機感があるということ，それから，抗菌薬というのは我々人類の財産ですので，本当に大事に使っていく必要があるということ，そのあらわれなのではないかと思いました。

大石

医師会等の講習会でも，先生から，抗菌薬をあまり使わなくても，これだけちゃんと治療できますよということを言ってほしいと思います。
　本日は，大変有意義なお話しを本当にありがとうございました。